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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 02-040
受托人: 迈克尔W. 巴克纳,. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. Holland和Elliot A. 西格尔.
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
牙科治疗的结果(拔了四颗牙齿并安装了牙套), 申诉人的配偶说，她的下巴被移出了一条直线，这使她经常偏头痛，为此她到急诊室寻求缓解. 2003年9月10日，她接受了下颌矫正手术. 据申诉人的配偶说, 在颌骨矫正手术之后, 她的下巴进一步错位. 申诉人的配偶说，她在9月10日之后感到更加痛苦, 2003, 比手术前好.
申诉人的配偶要求批准再做一次手术，以调整她的下巴和面部轮廓. 该请求被答辩人拒绝了. The surgery would include reconstruction of midface; removal of implant; and reconstruction of mandibular rami (lower jaw).
争端
被投诉人是否需要为投诉人配偶拟进行的调整下颌和面部轮廓的口腔手术提供保险?
双方立场
投诉人的立场:被投诉人必须为投诉人配偶拟议的口腔手术提供保险，因为投诉人配偶的口腔外科医生认为该手术在医学上是必要的. 建议的手术是必要的，以纠正以前的手术没有正确执行.
被投诉人的立场:被投诉人不需要为投诉人配偶拟议的口腔手术提供保险，因为该手术不包括在雇主福利计划第III A (3) (e)条所涵盖的口腔外科手术清单中. 此外, 拟议的程序不是用于治疗疾病或伤害，否则是一个覆盖的福利. 最后, 拟议的手术本质上是美容(重新定位和重新塑造面部骨骼)。.
相关的规定
《官方网站》第三条导言中有关部分指出:
第三条福利待遇
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. . . .
第三条. A. (3) (e)指出:
第三条福利待遇
A. 健康的好处
(3) 医生服务和其他初级保健
(e)口腔外科
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行下列有限的口腔外科手术，则提供福利.
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下.
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务
讨论
《官方网站》第三条导言将承保的服务限于诊断和治疗疾病或受伤所必需的医疗服务，并在适当的护理水平上提供这些服务. 第III (A) (3) (e)条对口腔手术的限制仅限于具体列出的那些程序.
养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了文件, 其中包括投诉人配偶在3月8日之前的牙科和口腔手术记录, 2001. 考虑到申诉人配偶过去的口腔外科手术, 医务主任已确定，拟议的口腔外科手术不构成对疾病或伤害的治疗，否则属于雇主福利计划第三条所涵盖的福利. 医务主任进一步得出结论，拟议的口腔外科手术不属于雇主福利计划第三条A款第3款(e)项规定的有限口腔外科手术.
受托人的意见
符合雇主福利计划的规定, 雇主不需要为雇员配偶拟议的口腔手术提供医疗福利.