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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 81-404——1984年3月26日

Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell,Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.

根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关雇员配偶器官移植手术的健康福利水平的争议的事实和情况，并在此就此事发表意见.

背景事实

雇员是有资格享受雇主福利计划下的福利的矿工. 该雇员的配偶在过去八年有肾脏问题，并从1982年11月开始透析. 6月13日, 1983, 她住院是为了接受肾移植手术. 6月20日, 1983, 该雇员的配偶在移植手术成功后出院. 虽然雇员配偶的医疗费用主要由联邦医疗保险支付, 雇主拒绝支付其余费用, 因为器官移植事先没有得到计划管理人的批准.

争议问题

雇主是否负责支付雇员配偶因器官移植手术而招致的费用?

各方立场

雇员的立场:雇员及其代表认为雇主有责任支付雇员配偶移植手术的相关费用, 因为雇主收取肾脏移植评估费用的行为暗示了预先授权.

雇主的立场:雇主不负责支付与雇员配偶的肾脏移植有关的费用，因为雇主既没有要求也没有批准计划管理人的事先批准.

此外, 计划管理人指出，在收到这项服务的索赔之前，保险公司和计划管理人都不知道移植.

相关的规定

第三条A. 雇主福利计划的第(3)(f)条规定:

(f) 手术服务限制

未经计划管理者事先批准，某些外科手术不提供福利. 此类外科手术包括但不限于以下内容:

整形手术，包括乳房成形术
减少乳房成形术
肥胖症的肠道旁路治疗
胃旁路术治疗肥胖
小脑植入物
背侧刺激器植入
如果残疾儿童服务不包括腭裂假体
器官移植

81-19号问题解答:

主题: 器官供体和受者的覆盖范围

引用:修改1950 & 1974年福利计划 & 信托，第III条，第A (1) (A)和A (3) (A)和(f)条

问题:

1. 如果受益人必须接受器官移植, 受赠人和捐赠人均可获得医疗及/或手术费用的补偿吗? 如果捐献人不在该计划范围内怎么办?

2. 若受益人将器官捐赠给本计划未涵盖的受赠人，是否可获得利益?

答:

1. 是的，如果医学上需要的话. 与非受保病人捐赠器官直接相关的医疗或手术费用将被视为整个手术费用的一部分，并由该计划承担.

2. 是的. 如果器官捐赠者是受益人，而受赠人的保险范围和任何特殊计划都不包括住院费用，则器官捐赠者向未投保病人捐赠器官的医疗和/或手术费用将得到赔偿, 手术及相关费用.

所有器官移植程序必须事先得到计划管理人的批准.
讨论

第三条A. (3) (f)雇主福利计划规定，未经计划管理人事先批准，不得为器官移植提供福利. Q&A 81-19重申所有器官移植手术必须事先获得授权. 雇员及其代表认为“默示预授权”是由雇主发出的, 因为该公司支付了“肾脏移植评估”的费用.“雇员及其代表提交了详细的账单和福利说明表格的副本，证明他们声称是雇员配偶的肾脏移植评估的结果. 应当指出的是，为雇员配偶提供服务而产生的门诊费用由医疗保险和国家肾脏皇冠搏彩中心网站全额支付. 雇主没有支付这些费用. 雇员配偶接受的与医生服务相关的专业费用由联邦医疗保险支付, 本例中的主要付款人, 雇主支付适当的共同保险金额减去任何适用的共同支付金额.

虽然要求, 雇员及其代表均未提供任何临床记录，以支持其声称雇员的配偶接受了肾移植评估或雇主已通知其支付的服务是用于肾移植评估的论点. 除了, 尽管雇员及其配偶早在1983年2月就知道其配偶需要进行肾脏移植, 没有证据表明雇员为其配偶于1983年6月进行的移植手术寻求了事先授权. 受托人因此认为，雇主不负责支付因雇员配偶的肾脏移植手术而产生的费用，因为没有事先获得批准.

在他的争端解决请求中, 乙方表示，雇主有义务将事先授权要求告知受益人，受益人收到的计划手册不详细. 雇主的计划概要说明包括一项明确声明，即未经雇主计划管理人事先授权，不会支付器官移植的福利. 受托人总结, 因此, 雇主已就事先授权要求向雇员提供了充分的通知.

受托人的意见

在这种情况下，雇主不负责支付因雇员配偶的肾脏移植手术而产生的费用.