受托人意见争议解决81-672页1
1986年2月24日

(Opinion issued in letter form; name and address deleted)

回复:受托人解决争议的意见

情况下没有. 81-672

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审阅了您根据雇主福利计划条款提出的关于您儿子口腔手术保险范围的争议解决请求.

根据第三条.A. (3) (e)雇主计划不提供牙科服务的福利. 然而, 以下有限的口腔外科手术提供福利, 如果是由牙科或普通外科医生做的:

o颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
o面部骨骼骨折
o仅与强直性舌结(舌结)有关的系带切除术
o颞下颌关节功能障碍，仅在医学上必要时

与口腔整形问题有关的口腔病变的活检

根据第三条.A.(1)(g), 只有由于先前存在的健康状况而需要住院治疗，或者住院治疗是第3条所列的口腔外科手术之一时，才提供与牙科手术有关的住院津贴.A. (3) (e).

此外，根据Q&A #81-15, (此处附上), 在医院进行的某些牙科和口腔外科手术作为治疗疾病或受伤的一部分，在雇主计划中包括在内，否则这些手术属于承保福利. Examples would be: (1) extraction of teeth during emergency treatment of extensive facial damage resulting from an auto accident; (2) the extraction of teeth during treatment of cancers of the head and mouth; and (3) the insertion of a mandibular bone staple to repair a fractured jaw.

Q&A #81-16, (附在这里)规定医生服务包括麻醉服务, 在医院进行的非保险范围内的牙科手术，只有在属于治疗本应提供福利的疾病的一部分时，才予以保险.

A皇冠搏彩中心网站的顾问审查了提交的医疗证据，认为你儿子的口腔手术不属于第三条所列的程序之一. A. (3) (e), 根据所提供的信息, 你儿子没有先前存在的疾病这会

受托人的意见
争端解决81-672
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符合第三条的要求. A. (1) (g), 他接受的手术不能被认为是治疗其他医疗状况的一部分.
因为下颌和上颌截骨术和截骨术不包括在上面提到的口腔外科手术中，也不属于治疗的一部分, 他们不在雇主计划范围内.

因此, 您的雇主不负责支付与您儿子的口腔手术有关的医生和牙医服务的费用. 除了, 因为你儿子住院不是因为先前的疾病, 您的雇主不负责提供医院福利, 包括麻醉服务.

真诚地,
约瑟夫·P. 康纳斯,老.主席Paul R. 迪恩,受托人
威廉·B. 乔丹，受托人唐纳德·E. 皮尔斯,小.,受托人