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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-118——1986年2月24日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. 院长，受托人. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供治疗颞下颌关节功能障碍的健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

一名牙医诊断该雇员的配偶为左颞下颌关节完全移位. 牙医设计了一个夹板来重新定位下颌并稳定相关肌肉，并将其插入患者的口腔. 随后, 由口腔颌面修复医师在口腔内置入下颌矫形复位器, 为了校正位移. 雇主的健康保险公司支付部分费用(87美元).725美元中的50.牙医开了00美元的账单，112美元.870美元中的50.牙科医生开出的00美元的账单)，并拒绝支付这些服务的其余费用. 牙医所收费的服务没有提供利益说明(EOB), 雇员向受托人提供的由修复医生收费的服务EOB复印件上没有出现拒绝的理由.

问题或争议

雇主是否负责支付雇员配偶为治疗颞下颌关节功能障碍而提供的特殊服务的福利?

各方立场

乙方职位:乙方配偶因颞下颌关节功能障碍所发生的治疗费用，由甲方负责支付福利.

雇主的立场:尽管皇冠搏彩中心网站多次要求雇主提供信息，但雇主未能向皇冠搏彩中心网站提供任何信息或说明其立场.

相关的规定

第三条. A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:

口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和连接面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务

Q&第81-88条规定:

主题: 口腔矫形手术

引用: 修改1950 & 1974年福利计划 & 信托皇冠搏彩中心网站,
第III条，第A (3)(e)和(m)以及A (11) (A) 19条

问题:

颞下颌关节功能障碍的治疗是否有益处?

答:

不需要，除非治疗涉及:

1. the use of corrective external orthopedic appliances; or
2. 矫正手术，特别是重新定位颞下颌关节.

如果任何一种治疗是由口腔外科医生进行的, 必须事先获得计划管理人的批准.

治疗T不提供福利.M.J. 其中包括植入假牙吗.

讨论

根据第三条. A. (3) (e)雇主福利计划, 当医学上有必要并与口腔矫形问题相关时，为颞下颌关节功能障碍的口腔外科手术提供了好处. 本病例诊断为颞下颌关节完全移位, 治疗包括放置夹板来重新定位下颌并稳定相关肌肉然后使用矫形器具来重新定位包括颞下颌关节的骨头. 这种处理符合第三条的要求. A. (3) (e)就治疗口腔矫形问题而言，在医学上是必要和适当的.

Q&A #81-88指出，当颞下颌关节功能障碍的治疗涉及到使用矫形外部矫形器时，治疗是有益的. 用于治疗雇员配偶的夹板和器具是在没有手术干预的情况下插入口腔的，因此是“外部”器具. 因此，雇员配偶接受的治疗确实涉及使用Q中要求的矫正外部矫形器具&A #81-88.

目前还不清楚, 基于可用的文档, 雇主的健康保险公司支付或拒绝了哪些服务. 尽管雇主一再要求提供信息，但仍未能提供任何信息或表明其立场. 基于有限的可用信息, 看来福利是支付给牙医的检查和修复医生的检查和x光, 牙医给病人装的夹板和义齿医生给病人装的矫形器具没有任何福利. 但是，很明显，所有收费的具体服务都包括在第三条之内. A. (3) (e)和Q&A #81-88. 没有迹象表明曾寻求或获得事先批准, 也没有任何迹象表明拒绝是由于没有事先获得批准.

受托人的意见

雇主负责为雇员配偶提供治疗颞下颌关节功能障碍的所有具体服务提供福利.