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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-350——1987年5月27日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William, B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为乳房再造提供健康福利.

背景事实

大约五年前, 雇员的妻子因纤维囊性疾病接受了双侧部分乳房切除术，大约65%的乳房组织被切除. 随后, 纤维囊性疾病扩散了, 需要手术切除剩余组织的. 手术于9月27日进行, 1985年进行了一期乳房重建术. 在组织愈合之后, 第二阶段乳房重建(具体来说, 乳头及周围组织的重建)于5月7日完成了第三次手术, 1986. 雇主拒绝为第三次手术提供福利，称手术是出于美容原因.

争端

雇主是否负责为雇员配偶在5月7日进行的乳房再造手术提供福利, 1986?

各方立场

雇员的职位:雇主负责为乳房再造手术提供福利，因为这是该计划所涵盖的医疗服务.

雇主的立场:雇主不负责提供福利，因为乳房再造手术不是医学上必需的，而是出于美容原因进行的.

相关的规定

雇主福利计划第三条的引言部分指出:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务。.

第三条. A. (3)(p) 9. 的“雇主福利计划”规定:

(p) 未涵盖的服务

9. 整容手术, 除非是手术留下的疤痕，或者是为了纠正意外伤害或先天缺陷.

讨论

《皇冠搏彩中心》第三条的导言指出，该计划包括诊断或治疗疾病所必需的服务. 第三条. A. (3)(p) 9. 规定，为矫正手术疤痕而进行的整容手术在本计划范围内.

雇员的配偶最初接受手术是因为她患有纤维囊性疾病. The third operation performed was to reconstruct the nipple and surrounding tissue after her breasts and nipples had been surgically removed; this surgery was the second stage of breast reconstruction which cannot be accomplished in one stage because the tissue requires time to heal between stages. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案的数据，认为第三次手术于5月7日进行, 1986年进行了右乳房手术疤痕的修复和重建双侧乳头在前一次手术中切除. 因为本计划特别涵盖与手术疤痕有关的整容手术, 5月7日进行的乳房再造手术, 1986年是有保障的.

受托人的意见

雇主负责为雇员配偶于5月7日进行的乳房再造手术提供福利, 1986.