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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-633——1988年7月12日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供胃绕道手术健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

雇员的配偶要求雇主事先批准为拟议的胃旁路手术提供保险. 雇员配偶的妇科医生说她身高5英尺6″，体重310磅. 她曾试图通过节食和锻炼来减肥，但没有成功. 妇科医生报告说她有关节炎的症状, 临界高血压, 低血糖症, 经前综合症, 月经不规律和抑郁. 妇科医生把她转介给一位普通外科医生，后者建议她做胃旁路手术.

雇主拒绝事先批准胃旁路手术，因为尽管雇员的配偶是病态肥胖, 在她的病例中不存在使这种手术在医学上必要的医学并发症.

争端

雇主是否负责为雇员配偶的胃绕道手术提供保险?

双方立场

雇员职位:雇主负责为雇员配偶的胃旁路手术提供保险，因为这是医疗上的需要.

雇主职位:雇主不负责为雇员配偶的胃旁路手术提供保险. 没有文件表明她符合该计划规定的病理性肥胖标准, 而且这一程序在医学上的必要性尚未得到证实.

相关的规定

雇主福利计划第III条的引言部分规定:

承保的福利应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着在医学上是合理或必要的，也不意味着在本计划范围内.

第三条. A. (11)(a) 25. 的“雇主福利计划”规定:

(11) 一般的除外

(a)除了《皇冠搏彩中心》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:

25. 治疗肥胖的费用, 除了病态的, 病态形式的严重肥胖(200%或更多的理想体重)，事先获得计划管理者的批准.

1981年合约Q&A #81-10指出:

主题: 肥胖的手术治疗

引用:修改1950 & 1974年福利计划 & 信托，第III条，第A (3) (f)和A (11) (A) 25条

问题:

计划管理者批准胃或肠旁路手术治疗肥胖必须满足哪些条件?

答:

只有在符合下列所有条件的情况下，才可为上述两种手术提供福利:

1. 受益人有病态, 严重肥胖的病态形式(两倍或更多的理想体重);

2. other, more conservative therapies have been tried and proved unsuccessful ; and

3. 事先获得计划管理人的批准.

讨论

雇主福利计划第三条导言指出，所涵盖的服务是治疗疾病的合理和必要的服务. 第三条. A. (11) (a) 25. 和问&雇主福利计划第81-10条不包括治疗肥胖症的保险，除非受益人患有肥胖症, 严重肥胖的病态形式, 是否曾尝试其他较保守的治疗方法，但均不成功，并事先获得计划管理人的批准.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了该案例，并建议，虽然雇员配偶的体重超过理想体重的200%，因此符合计划对严重肥胖的定义, 没有足够的证据表明，人们已经认真地尝试了更保守的减肥方法，但这些方法被证明是不成功的. 此外, 他建议，没有充分证据证明雇员的配偶有其他医疗并发症(例如.g.(如高血压、糖尿病或心脏问题)，因此在医学上需要进行手术. 因为覆盖率的要求没有得到满足, 雇主拒绝事先批准雇员配偶的胃旁路手术是合理的.

受托人的意见

雇主不负责为雇员配偶拟议的胃旁路手术提供保险.