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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-024 - 1988年9月14日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. 院长,受托人;
威廉·B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了有关在雇主福利计划条款下提供脊椎按摩服务福利的争议的事实和情况.

背景事实

雇主于5月16日通知其雇员, 1988年6月30日以后脊医提供的服务, 1988年不包括在雇主承保范围内. 雇员陈述雇主自1978年其福利计划成立以来一直为脊医服务提供福利. 雇员声称终止脊医服务的福利是一种削减成本的措施，它构成了计划覆盖面的减少, 违反第三条. A. (10)(g)的雇主福利计划.

雇主声明，第三条. A. 雇主福利计划第(3)(p)条指明脊医提供的服务不在保障范围内. 雇主认为，它已经向雇员充分通知了他们的保险范围的变化，并且这种变化并不构成计划福利的减少，因为脊医服务从未被包括在雇主福利计划中.

争端

雇主是否负责为雇员提供脊医服务的保险?

双方立场

雇员的立场:雇主终止对脊椎指压治疗服务的承保构成了承保范围的减少, 违反第三条. A. (10)(g)的雇主福利计划.

雇主的立场:雇主认为，虽然它扩大了覆盖的脊医服务，其雇员在过去, 根据雇主福利计划的条款，不需要提供该等保险.

相关的规定

第三条. A. (3)(p) 1. 的“雇主福利计划”规定:

(3) 医生服务和其他初级保健

(p) 未涵盖的服务

1. 脊医或自然疗法提供的服务.

第三条. A. (10)(g)2.雇主福利计划(i)、(ii)和(v)的相关部分规定:

(10) 一般规定

(g) 利益解释(EOB)、成本控制和保持无害

2. ㈠关于保健费用控制, 旨在控制保健费用和提高保健质量，而不减少计划的覆盖范围或福利, 妇女联盟保健和退休皇冠搏彩中心网站受托人有权制定可选择的住院病人入院前和住院时间审查方案, 可选择的第二手术意见, 以及病例管理和优质护理项目, 制定全行业范围内合理和习惯的医疗服务报销时间表，按第85百分位数报销(除非实际收费较低)。, 以及其他成本控制计划，这些计划不会导致参与者的利益损失或减少……

(ii) 受托人应向计划管理人提供其与外部供应商和/或供应商达成的任何特殊成本控制安排. 进一步, 计划管理人可“捎带”受托人采用的成本控制方案.

(v) 符合1984年和1988年工资协议第XX(12)条, 本节绝不授权或暗示减少所提供的承保服务的福利或额外费用，或免除雇主在工资协议第20条中规定的任何义务.

讨论

第三条. A. (3)(p) 1. 雇主福利计划的规定，脊医提供的服务特别不包括在保险范围内.

在这种情况下，雇员争辩说，因为雇主以前为脊椎指压治疗服务提供了保险, 终止这种保险构成减少福利, 违反第三条的费用控制规定. A. (10)(g) 2. 第三条的费用控制规定. A. (10)(g) 2. 申请雇主福利计划所涵盖的服务. 雇主以前为脊医服务提供保险的事实并不使该等服务纳入本计划的福利范围. 因为雇主没有义务根据工资协议第20条建立的雇主福利计划为脊医服务提供保险, 终止这类保险并不等于减少第三条所设想的福利. A. (10)(g) 2.

受托人的意见

雇主不负责为其雇员提供脊椎指压治疗服务.