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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-211——1990年2月15日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供口腔手术健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

一名口腔外科医生诊断该雇员的配偶患有严重的颅面畸形, 下颌发育不全(下颚发育受阻的一种状况), 这对她的两个颞下颌关节造成了过度的压力. 口腔外科医生对两个关节进行了关节镜手术，并开始了咬合夹板治疗，作为术后护理的一部分. 口腔外科医生说，夹板现在不能移除，否则会造成颞下颌关节功能障碍. 下颌全截骨术和可能的上颌截骨术已被推荐. 雇主提供关节镜手术和夹板治疗的费用. 但是，雇主拒绝为拟议的口腔手术提供福利. 受聘方认为，由于口腔手术是矫正颞下颌关节功能障碍所必需的，因此应提供口腔手术的保险.

雇主认为，下颌截骨术和可能的上颌截骨术不在第三条所列的手术范围内. A. (3) (e)雇主福利计划, 因此, 坚持认为所提议的口腔手术的报销被适当地拒绝了.

争端

雇主是否需要为雇员配偶拟议的口腔手术提供健康福利?

双方立场

雇员的职位:雇主必须为雇员配偶拟议的口腔手术提供健康保险，因为这是纠正颞下颌关节功能障碍所必需的.

雇主的立场:雇主不需要为雇员配偶拟议的口腔手术提供健康福利，因为该手术不在雇主福利计划范围内.

相关的规定

第三条. A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:

(3) 医生服务和其他初级保健

(e) 口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务

讨论

第三条. A. 雇主福利计划的第(3)(e)条规定了提供福利的有限口腔外科手术. 其中包括治疗某些情况下的颞下颌关节功能障碍. Q&81-88(附件副本)进一步指出，治疗颞下颌关节功能障碍的益处只有两种情况，即治疗涉及(1)使用矫正外矫治器或(2)矫正手术以明确调整颞下颌关节的方向.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料, 包括雇员配偶的口腔外科医生的两封信. 顾问指出，雇员的配偶曾对两个颞下颌关节进行过关节镜手术. 顾问指出，所提供的医疗文件并不能证明拟议的手术对于治疗任何持续的颞下颌关节功能障碍在医学上是必要的. 咨询师认为建议的治疗主要是为了纠正雇员配偶的咬伤问题, 不是特别要调整颞下颌关节的方向. 顾问建议，拟议的下颌截骨术和可能的上颌截骨术不属于第III条所涵盖的有限口腔外科手术. A. (3)(e).

根据Q&A 81-15(附副本), 如果牙科和口腔外科手术是作为治疗疾病或受伤的一部分而在医院进行的，则牙科和口腔外科手术的费用也可列入雇主福利计划. 医疗顾问指出，没有提交证据证明拟议的手术是治疗雇员福利计划承保的疾病或伤害的医学必要部分.

由于雇员配偶的拟议口腔手术不属于第三条所列的口腔外科手术. A. (3)(e)不属于承保福利的疾病或伤害治疗的一部分, 如Q所述&A 81-15，拟议的手术不在雇主福利计划范围内.

受托人的意见

雇主不需要为雇员配偶拟议的口腔手术提供健康保险.