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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

在再保险

养老金领取者
雇主
88-303——1990年11月8日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为领取养老金者的配偶提供口腔手术福利.

背景事实

领取退休金者的配偶于1987年12月接受右颞下颌关节手术. 与那次手术有关的指控没有争议. 1989年9月, 她去看了牙医，牙医注意到她的下颌有明显的骨质流失，导致疼痛，影响了她正常咀嚼食物的能力. 他建议进行骨移植和前庭成形术以恢复下颌的正常功能. 雇主拒绝了事先批准手术的请求, 说明拟议的手术不包括在其医疗计划(雇主福利计划)的口腔外科条款内。.

1989年11月, 该退休人士的配偶由曾为其做过手术的口腔外科医生诊治. 他还建议她在医院门诊部全身麻醉下进行下颌骨重建，并要求事先批准所提议的手术:人工骨移植和前庭成形术(软组织连接)。. 雇主再次拒绝为雇主福利计划下拟议的程序提供福利, 并且养老金领取者被告知，拟议的口腔手术不能在雇主的牙科计划中支付，因为养老金领取者及其配偶没有牙科保险.

受托人解决争议意见. 88-303页2

4月6日, 1990, 在对领取退休金者的配偶进行另一次检查之后, 口腔外科医生提供了一份额外的声明，表明患者的上下颌功能障碍加重了她的颞下颌关节状况. 他说，拟议的口腔手术是必要的，以防止需要进一步的手术在颞下颌关节. 5月10日，这位退休老人的配偶再次接受了口腔外科医生的检查, 1990年评估和治疗下颌骨退行性变化引起的症状恶化. 口腔外科医生重申了建议进行口腔手术以恢复下颌正常大小和形状的必要性.

雇主多次拒绝事先批准雇主福利计划承保拟议的口腔手术和拟议的口腔手术相关的医院费用的要求.

争端

雇主是否须根据雇主福利计划的条款，为退休人士配偶拟进行的口腔手术提供福利?

双方立场

申诉人的立场:雇主必须根据雇主福利计划为领取退休金者配偶拟议的口腔手术提供福利，因为该手术属于医疗手术, 而不是牙医, 过程.

雇主的立场:雇主不需要根据雇主福利计划为领取退休金者配偶的拟议口腔手术提供福利，因为它不在第三条所涵盖的口腔外科手术范围内. A. (3)(e), 它不属于本计划所涵盖的医疗条件的治疗. 此外, 没有证据表明先前存在的健康状况有理由支付与拟议手术有关的住院费用.

第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(1)(g)条规定:

(1)住院医疗福利
(g)口腔外科/牙科手术

如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.

受托人解决争议意见. 88-303页

只有由于先前存在的健康状况而必须住院并事先得到计划管理人的批准，才可向住院接受牙科手术的受益人提供福利.

第三条. A. 雇主福利计划(3)(e)规定:(3)医生服务和其他初级保健

(e)口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括面部骨复位和线状骨折
系带切除术仅与强直性咬合(舌结)颞下颌关节功能障碍有关, 只有在医学上

口腔的活组织检查

因事故直接导致需要牙科服务的讨论

第三条. A. 雇主福利计划的第(3)(e)条规定了提供福利的有限口腔外科手术. 其中包括治疗颞下颌关节功能障碍的手术, 在某些情况下. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了这一病例，并认为拟议的骨移植和下颌骨前庭成形术不属于雇主福利计划所涵盖的口腔外科手术. 咨询师建议，没有足够的医学文件表明需要手术干预的颞下颌关节状况，并且建议的手术不是专门为重新定位颞下颌关节而设计的.

根据Q&A 81-15(附副本), 牙科和口腔外科手术的费用也可由雇主福利计划支付，但只有在医院进行手术，作为治疗疾病或受伤的一部分，否则属于保险福利. 医疗顾问指出，所提供的文件并不能证明拟议的口腔手术在医学上是必要的，是治疗其他承保的疾病的一部分.

受托人解决争议意见. 88-303页

第三条. A. (1)雇主福利计划(g)规定，如果住院接受第三条所列的口腔外科手术，则提供必要的医疗住院津贴. A. (3)(e). 如果由于受益人先前存在的健康状况而需要住院接受牙科手术，并且事先得到计划管理人的批准，也可获得津贴. 在这种情况下，雇主拒绝了要求事先批准退休人员配偶拟议的口腔手术以及相关的住院费和麻醉费的要求. 养恤皇冠搏彩中心网站的医疗顾问说，没有证据表明先前存在需要住院进行拟议程序的疾病.

由于拟议的口腔外科手术不属于第三条所列的口腔外科手术. A. (3)(e), 拟议的手术不是治疗疾病或受伤的一部分，否则是一个覆盖的福利, 而且没有证据表明他之前有什么身体状况需要住院接受手术, 雇主无须在雇主福利计划下为退休人员配偶的拟议口腔手术提供福利.

受托人的意见

雇主无须根据雇主福利计划为领取退休金者配偶的拟议口腔手术提供福利.