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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-313 - 1991年9月25日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款为雇员提供治疗肥胖福利的争议的事实和情况.
背景事实
在自己尝试减肥失败后, 雇员的医生建议他参加一个有监督的减肥计划. 该员工在参加减肥计划之前身高6英尺2英寸，体重375磅. 雇员的医生指出，雇员的超重加重了他的高胆固醇和高血压的医疗问题，尽管服药，并对健康造成危害. 雇主拒绝了雇员要求事先批准减肥计划的要求.
在参加减肥计划时, 该计划的医生为该员工进行了包括血液化学测试在内的身体检查, 心电图, 咨询及评估. 然后，该员工被安排服用营养补充剂, 包括钾和维生素, 5个月(2月2日至7月3日), 1989年)，并由注册护士或执业护士或员工行为咨询师每周至少监测一次.
雇主拒绝为这些服务提供福利, 由减肥计划提供的用品和治疗.
争端
雇主是否需要为雇员参加包括医疗评估在内的减肥计划提供健康福利, 咨询和营养补充?
双方立场
雇员的职位:雇主必须为雇员的减肥计划提供福利，因为这对雇员的身体健康是医学上必要的.
雇主的立场:雇主不需要为雇员的减肥计划提供福利，雇员要求事先批准的要求被适当地拒绝了. 尽管雇员符合雇主福利计划下治疗肥胖的体重要求, 没有文献证明治疗肥胖的医学必要性. 除了, 雇员参加的减肥计划不在本计划范围内，因为该服务不是由医生直接监督的, 该计划通常不被医学界认为是安全有效的, 该计划还包括使用可能导致额外医疗问题的蛋白质补充剂.
相关的规定
《皇冠搏彩中心》相关部分规定:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内。.
第三条. A. 雇主福利计划的第(3)(h)和(j)部分规定:
(3) 医生服务和其他初级保健
(h) 家访、诊所及办公室探访
福利是为受益人在家中提供的服务提供的, 在诊所(包括医院的门诊部)或医生办公室治疗疾病或受伤, 如果由医生提供.
(j) 化验及x光
如果医生下令在有执照的实验室进行化验和x光检查，以诊断或治疗某种特定病症，则可获得津贴, 疾病或受伤.
第三条. A. (4)雇主福利计划的相关部分规定:
(4) 处方药
(a) 提供的福利
胰岛素和处方药(仅限于联邦或州法律要求处方的药物)由持牌药剂师配药，并由(i)医生开具处方，用于治疗或控制疾病或非职业事故，或(ii)持牌牙医在执行(3)(e)中所述的口腔外科服务后进行治疗。. 初始分配的数量不得超过30天的供应量. 在主治医生的指导下，任何原始处方都可以在六个月内重新配药. 第一次这样的补充可能会达到，但不超过，60天的供应. 第二次这样的补充可能是数量最多，但不超过，90天的供应. 超过最初六个月的续药福利需要主治医生的新处方.
第三条. A. (11) (a) 25. 和27. 的雇主福利计划规定:
(11) 一般的除外
(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
25. 治疗肥胖的费用, 除了病态的, 病态形式的严重肥胖(200%或更多的理想体重)，事先获得计划管理者的批准.
27. 本计划未特别提供的任何类型的服务、用品或治疗.
讨论
第三条. A. (11) (a) 25. 雇主福利计划不包括治疗肥胖症的保险，除非受益人患有肥胖症, 严重肥胖的病态形式, 哪一个的定义是理想体重的200%或更多. 根据1983年大都会保险公司的身高和体重表, 对于身高6英尺2英寸、体型较大的男性来说，理想体重在172-197磅之间. 根据上述表格，雇员的体重必须至少达到344磅，才能符合雇主福利计划对严重肥胖病理形式的定义. 因此，雇员375磅的体重符合计划对严重肥胖的定义.
在这种情况下，员工寻求参加减肥计划的好处, 包括医生的医疗评估吗, 每周由护士监护两到三次, 饮食咨询和营养补充.
雇主福利计划第三条导言将承保的服务限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 第三条. A. 雇主福利计划(3)(h)为医生治疗疾病或受伤而提供的服务提供福利. 此外，第三条. A. (3)本计划第(j)项规定，在医生为诊断或治疗某种特定病症而要求进行实验室检查和x光检查时，可享受福利, 疾病或受伤. 根据提交的信息, 与员工减肥计划相关的医生服务包括心电图, 验血和体检. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料，认为医疗记录记录了轻度至中度高血压和胆固醇水平升高的历史. 顾问已经建议过了, 考虑到这些条件, 最初的医生评估, 实验室工作和心电图是与员工治疗肥胖有关的医学上合理和必要的服务. 相应的, 与员工减肥计划相关的医生服务在第III条规定的范围内. A. (3)(h)和(III). A. (3)(j)雇主福利计划.
根据第三条. A. (4) (a)雇主福利计划, 福利只提供给那些联邦或州法律规定需要处方的药物. 受托人先前已在rod 81-561中作出结论, 84-098, 84-502和84-504(附在这里的复印件)，雇主福利计划不提供不需要处方的营养补充剂的福利. 在这种情况下，员工的营养补充剂不需要处方即可购买. 因此, 雇主福利计划不为雇员的营养补充剂提供福利.
第三条. A. (11) (a) 27. 雇主福利计划不包括任何类型的服务, 供应, 或本计划未特别提供的处理. 因为在本计划中没有任何条款允许在这种情况下由减肥项目的护士和行为咨询师提供的服务, 雇主有正当理由拒绝为这些服务提供福利;
受托人的意见
雇主必须为与治疗雇员肥胖有关的医生服务提供福利. 然而, 雇主不需要为雇员的营养补充剂和减肥计划提供的非医生服务提供福利.