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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-656 - 1月27日. 1993
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; Marty D. Hudson, Trustee; Elliot A. 西格尔,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了有关根据雇主福利计划条款为实验或调查程序提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
雇员的配偶被诊断患有卵巢癌. 作为治疗方案的一部分，她的主治医生进行了各种诊断测试，旨在评估她的身体状况. 在这些研究中，有一项名为CA 19-9或碳水化合物抗原CA 19-9的病理试验. 每个CA 19-9测试费用为110美元.00. 这些测试的费用已提交雇主支付, 随后被否认为实验性或研究性的.
争端
雇主是否需要为雇员配偶的CA 19-9碳水化合物抗原检测提供福利?
双方立场
雇员的职位:雇主必须为雇员配偶的CA 19-9碳水化合物抗原测试提供福利，因为诊断测试包括在雇主福利计划中. 另外, 雇员表示，在一个工厂进行的测试包括在计划范围内, 而在另一场表演中被拒绝.
雇主的立场:雇主不需要为被确定为实验性或调查性的诊断测试提供福利.
相关的规定
雇主福利计划第三条导言中规定:
第三条福利待遇
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 由医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款应被解释为减损本条所述的计划覆盖范围或资格.
第三条. A. 雇主福利计划第(2)(c)条规定:
(c)化验和x光
在提供此类服务的医院门诊部进行的实验室检查和x光检查，以及医生为诊断或治疗某种特定病症而下令进行的检查，均可享受补贴, 疾病或受伤.
第三条. A. (3) (j)状态:
(j)化验和x光
如果医生下令在有执照的实验室进行化验和x光检查，以诊断或治疗某种特定病症，则可获得津贴, 疾病或受伤.
这种福利不包括与常规身体检查有关的实验室检查和x光检查, 除非医生认为该检查在医学上是必要的.
第三条. A. (11)(a) 24. 状态:
(11)一般除外条款
(a)除了《官方网站》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:
24. 使用新科技医疗仪器及试验性治疗的收费.
讨论
雇主福利计划第3条的导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 导言进一步指出，由医生规定的程序或护理水平并不意味着它是合理或必要的，也不意味着它在该计划范围内. 第三条. A. (2)(c)规定，在医院门诊部为诊断和治疗某种特定病症而由医生下令进行的实验室检查，可获得津贴, 疾病或受伤. 第三条. A. (3)(j)在持牌实验室进行测试时提供同样的好处. 第三条 . A. (11) (a) 24. 不包括使用新医疗仪器及试验性治疗的收费.
美国食品和药物管理局(FDA)表示，CA 19-9测试目前尚未被批准使用. 医疗保险覆盖指南指出，该测试被认为是研究性的，因此不符合医疗保险覆盖的条件.
如第三条所述. A. (11)(a) 24, 该计划不为实验性的新医疗装置和疗法提供福利. 由于食品药品监督管理局已经声明该测试目前还未被批准使用, 医疗保险指南也声明该测试是研究性的, CA 19-9碳水化合物抗原测试不在雇主福利计划范围内.
雇员提出的问题是，当雇主在不同的工厂进行测试时，雇主为该测试提供了福利. 文件中的文件证实了测试是在当地医疗中心和医生办公室进行的, 尽管文件中没有任何福利解释证明该测试支付了福利. 无论如何, 雇主之前可能已经支付了该测试费用的事实并不重要，因为它不是本计划所涵盖的福利.
因此, 受托人的结论是，雇主不需要为CA 19-9碳水化合物抗原测试的管理和解释提供福利.
受托人的意见
雇主不需要为雇员配偶的CA 19-9碳水化合物抗原检测提供福利.