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受托人的意见
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在再保险

原告:员工
被申请人:雇主
ROD案例编号:88-764 - 1993年12月15日

董事会:Michael H. Holland, Chairman; Thomas F. Connors, Trustee; Marty D. Hudson, Trustee; Robert T. 华莱士,受托人.

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供口腔外科手术健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

8月18日, 1992, 雇员的女儿在口腔外科医生的办公室接受了静脉注射镇静治疗，拔掉了她的四颗智齿. 口腔外科医生说牙齿被压在这样的位置, 他们进来的时候, 他们所处的位置不会对病人有利. 口腔外科医生还说，这些牙齿最终会形成囊肿，引起感染和疼痛. 他说，在出现任何问题之前，他选择拔掉这四颗牙齿.

雇主根据其牙科计划支付福利，但拒绝提供医疗计划的福利. 雇员说，因为这四颗牙齿被认为是完全的骨嵌塞, 该计划的医疗部分应提供福利.

争端

雇员的女儿在8月18日拔除了4颗阻生智齿，雇主是否需要支付医疗费用, 1992?

双方立场

雇员职位:雇主必须为其女儿的四颗智齿拔除提供医疗计划津贴，因为这些牙齿被认为是全骨嵌塞，因此, 有资格享受该计划医疗部分的福利.

甲方立场:乙方女儿的四颗智齿的拔除不属于本合同第三条规定的有限口腔外科手术，故甲方不需要提供医疗补贴.A.(3)(e).

相关的规定

(3) 医生服务和其他初级保健

(e)口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下.
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务

第三条.A.(11)(a) 19. 状态:

(11) 一般的除外

(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:

19. 牙科服务.

讨论

第三条. A.雇主福利计划(3)(e)为有限数量的承保口腔外科手术提供福利. 第三条. A. (11)(a) 19. 不包括牙科服务.

口腔外科医生说雇员女儿的智齿长得对她没有任何好处, 切除是为了避免未来可能的感染和疼痛. 四颗智齿(1, 16, 17, 在口腔外科医生的办公室里，在静脉注射镇静剂的情况下取出了32颗.

雇主在其保险计划的牙科部分为这些程序提供了福利. 雇员说，因为这四颗智齿被认为是全骨嵌塞, 应在雇主福利计划的医疗部分予以考虑.

在ROD 88-697(副本所附)中，皇冠搏彩中心网站的一名医疗顾问得出结论，智齿拔除不属于第三条所列有限的口腔外科手术. A. (3)(e)，以及根据第III条明确排除的.A.(11)(a) 19. 计划的详情. 因为向雇员的女儿提供的服务不属于雇主福利计划对口腔外科手术的有限保险范围, 受托人的结论是，雇主不需要为8月18日拔除雇员女儿的智齿提供福利, 1992.

进一步, 尽管雇员提出了为其女儿提供服务的牙科计划覆盖范围的问题, 这不是一个可以在争议解决方案中解决的问题. 受托人的意见只涉及有关服务是否在雇主福利计划所涵盖的口腔外科手术范围内.

受托人的意见

雇员的女儿在8月18日进行的口腔手术，雇主不需要根据雇主福利计划提供福利, 1992.