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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-806 - 1995年12月6日
受托人: 托马斯·F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊和
罗伯特T. 华莱士.
受托人审查了这一争议的事实和情况，争议涉及根据雇主福利计划的条款为诊断测试提供健康福利.
背景事实
9月1日, 1993, 雇员为了戒烟向医生寻求建议和帮助. 在访问的时候, 医生要求进行各种检查以排除慢性阻塞性肺病(COPD)。. 医疗记录没有显示, 然而, 在访问时，该员工正在经历COPD的任何症状, 或任何其他疾病或紊乱.
员工的医生开了Nicoderm贴片来帮助员工戒掉香烟, 并建议员工在90天内返回进行随访.
雇主否认了与9月1日事件有关的所有指控, 1993, 办公室参观, 包括医生的费用, 声称这些是“日常服务”，不在雇主福利计划的条款范围内.
雇主签署了1988年全国烟煤工资协定
(工资协议)，于1993年2月1日终止. 雇主签署了一份临时协议，从2月2日起延长1988年工资协议的雇佣条款和条件, 1993年12月16日为后续协议生效之日, 1994. 在此期间，雇主不是经济罢工的对象.
争端
雇主是否需要为员工在9月1日的办公室访问以及相关的实验室工作和x射线工作提供福利, 1993?
双方立场
员工职位:9月1日医生的费用和相关的实验室工作需要雇主提供福利, 1993, 因为雇员的医生要求进行检查, 因此, 他们应该在雇主福利计划的条款下得到保障.
雇主的立场:雇主不需要为雇员的医生的费用和相关的实验室工作提供福利，因为所提供的服务是常规的，并且, 因此, 不在雇主福利计划条款保障范围内.
相关的规定
《皇冠搏彩中心网站》相关部分规定:
文章III-Benefits
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. . . .
第三条. A. (3) (h)、(j)、(p. 状态:
(3)医生服务和其他初级保健
(h)家访、诊所及办公室探访
福利是为受益人在家中提供的服务提供的, 在诊所(包括医院的门诊部)或医生办公室治疗疾病或受伤, 如果由医生提供.
(j)化验和x光
如果医生下令在有执照的实验室进行化验和x光检查，以诊断或治疗某种特定病症，则可获得津贴, 疾病或受伤.
这种福利不包括与常规身体检查有关的实验室检查和x光检查, 除非医生认为该检查在医学上是必要的.
(p)未包括的服务
10. 体格检查，但本合同特别规定的除外.
第三条. A. (10)(g) 3. 状态:
3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.
讨论
雇主是1988年工资协议的签署人. 雇主签署了一份临时协议，从2月2日起延长1988年工资协议的雇佣条款和条件, 1993年12月16日为后续协议生效之日, 1993. 这一争端的起因是在《皇冠搏彩中心网站》所涉期间发生的一件事. 在此期间，雇主不是经济罢工的对象.
雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供. 《皇冠搏彩中心网站》进一步指出，医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不包括在本计划之内.
第三条.(A)(3)(h)规定与治疗疾病或受伤有关的医生服务的福利, 和第三条.(A)(3)(j)为化验工作及医生就某一特定病症所开具的x光片提供福利, 疾病或受伤. 此外，第三条.(A)(3)(p)10. 不包括体格检查，除非本合同和第三条有特别规定.(A)(3)(j)不包括与常规体格检查有关的实验室化验和x光.
在这种情况下, 雇员向他的医生寻求建议和治疗，以协助他进行戒烟计划. 医生给员工开了Nicoderm贴片来帮助完成这个过程. 除了, 医生要求进行一系列检查以排除慢性阻塞性肺病, 尽管在访问时，雇员的医疗记录中没有任何与慢性阻塞性肺病相关的具体投诉, 或者其他疾病.
皇冠搏彩中心网站的一名医疗顾问审查了档案，认为病历中没有显示任何诊断结果, 病人的抱怨或体检结果，可以证明要求进行血液检查是合理的, 胸部x光片, 或者肺功能测试. 因此, 本案中的检查和x光在医学上是不必要的，因为它们“对于诊断或治疗某种疾病或伤害不是合理或必要的”.“第三条，导言.
由于尼古丁成瘾被认为是一种疾病(见ROD 88-578), 医生为雇员提供处方治疗, 医生的专业收费将有资格获得福利. x光检查和实验室检查不合适，因此不在雇主福利计划的条款范围内.
第三条. A. (10)(g) 3. 《皇冠搏彩中心网站》规定，计划管理人应尝试与寻求收取非医疗必要服务费用的提供者进行谈判或为受益人辩护. 雇主是否协商解决方案或为法律诉讼辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与该等费用有关的判决或其他费用. 这被称为该计划的“保持无害”条款.
在这种情况下,the physician ordered x-rays and laboratory studies that were not medically necessary; thus, 雇主必须使雇员免受提供商收取这些服务费用的任何企图的伤害.
受托人的意见
符合雇主福利计划的规定, 雇主必须为雇员9月1日的访问提供与医生费用有关的福利, 1993, 但不需要为那次检查的化验费和x光费提供福利. 然而, 雇主有义务使雇员免受提供商收取这些服务费用的任何企图的伤害.