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受托人的意见
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在再保险

原告:退休老人
被申请人:雇主
ROD案例编号:88-859 - 1997年5月15日

受托人:Thomas F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，马蒂·D. A. 西格尔.

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供口腔手术健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

这位退休老人之前曾因下颌骨恶性肿瘤接受过广泛的下颌骨切除术。. 这次行动的覆盖范围是没有问题的. 随后手术部位的活组织检查证实恶性肿瘤已完全切除. 1992年10月, 他被送往医院，在那里他的臀部骨组织被移植到他的下巴. 这种重建是为了恢复正常的语言和咀嚼功能，这些功能在最初的切除后严重受损.

雇主拒绝支付10月份进行的外科手术的费用, 1992, 说明这些费用只适用于牙科计划和作为退休人员的服务, 领取养老金的人没有牙科保险. 雇主还说，住院治疗没有得到事先批准.

争端

雇主是否需要在10月份为这些服务提供福利, 1992, 与退休者的重建手术有关?

双方立场

养恤金领取人的职位:雇主必须为重建手术提供津贴，因为这些服务在医学上是必要的，可以恢复因以前的癌症手术而破坏的功能.

雇主的立场:雇主不需要为重建手术提供福利，因为养老金领取者不包括这些牙科服务. 进一步, 养恤金领取人没有事先获得计划管理人的住院批准.

相关的规定

第三条A. (1) (g)雇主福利计划的相关部分规定:

(1). 住院医疗福利

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(g)口腔外科/牙科手术

如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.

只有在受益人因已有疾病需要住院并事先获得计划管理人批准的情况下，才可向受益人提供牙科治疗的福利.

第三条A. 《官方网站》(3)(e)的相关部分规定:

(3)医生服务和其他初级保健

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(e)口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍，只有当
医学上必需的，与口腔整形问题有关的.
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务

讨论

第三条A. (1) (g)在医学上需要住院治疗时，为某些承保的口腔手术提供住院津贴. 第三条A. (3) (e)为由牙科医生或普通外科医生进行的指定口腔外科手术提供福利, 包括颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨).

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了随此案提交的文件，认为手术在医学上是必要的. 进一步, 因为手术是治疗病人口腔和下颌骨癌肿瘤的一部分, 属于第III条A款规定的口腔外科手术程序. (3) (e).

第三条. A. (1) (g)不要求就第(3)(e)款所述的口腔外科手术住院事先获得批准，只要住院在医学上是必要的.

在这种情况下, 重建手术是为了恢复正常的功能受损，由于先前的治疗，以消除癌性肿瘤. 由于手术是医疗上必要的，属于雇主福利计划的医疗部分, 雇主必须在10月份为领取退休金者的重建手术提供福利, 1992.

受托人的意见

符合雇主福利计划的规定, 雇主必须在10月份为领取退休金者的重建手术提供福利, 1992.